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学术论文

《伤寒论》证的三重含义——症状、方证、病证

《伤寒论》为我国第一部理法方药完备的临床著作,奠定了中医临床辨证论治的基础。我们在继承发扬《伤寒论》辨证论治同时,不应忽略其关于“证”字内涵的挖掘,笔者认为书中所言“证”,并非仅指方证或疾病当前阶段本质的概括。细读《伤寒论》中出现“证”字的条文,不难发现,张仲景对于“证”的论述有多重含义,包括诸如症状、汤证或方证、病证。

含义一:症状

我们目前认为证与症状有明确的区别,证是指对疾病当前阶段本质的认识,可以是证型也可以是方证,而症状是指患者主客观的表现。但在《伤寒论》一书中二者并没有明确区分,常以“证”代症,即“证”的第一层含义指的就是症状,这在《伤寒论》一书中有多处体现,如第182条“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明病外证,就是阳明病在外的所表现的症状,其人“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”与外证遥相呼应;第5条“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,阳明证即指阳明病的症状如口渴、恶热、大便难等,少阳证即指少阳病的表现,如口苦、咽干,目眩,往来寒热等;第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”。“有柴胡证”即指有柴胡汤方证的症状,“但见一证”很明显也指的是症状,此外,诸如第103条“柴胡证仍在者”,第204条“虽有阳明证”均指的是症状;第16条“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也” 。“观其脉证”中的“证”字也应该指症状而言,而非“证型”或“方证”,“证”字与脉相并列,二者应具有同等的地位,脉象是医者切脉所得,属于体征范畴,有“大、浮、数、动、滑”之阳脉,亦有“沉、涩、弱、弦、微”之阴脉,不管是症状还是体征均是医者收集的辨证资料,二者结合起来才能达到所谓“方证”的层次,如第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,脉缓者,桂枝汤主之。”再看第16条后半句与“观其脉证”相对应,如果脉象表现为“脉浮紧”,证(症状)表现为“发热汗不出者”,此时就不适合用桂枝汤。已故伤寒大家刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证,他说:“主证实指决定全局而占主导地位的证候,是可靠的临床依据。”这里的证候实际上为症状。

含义二:方证

方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”,此处“病”应指疾病的某一阶段,其病机与方合拍,故又可称为方证或汤证,可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清代医家柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发,在《伤寒来苏集》中“宗此义,以证名篇,而以论次第之。”主张类病证的基础上类汤证;清代医家徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观,刘渡舟有“方证相对论”之说,胡希恕认为“辨方证是辨证论治的尖端”。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后蕴含的病机、方剂药物组成及煎服法等。《伤寒论》一书中有大量方证或汤证的表述,如第101条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,第34条“太阳病,桂枝证,医反下之”,第104条“此本柴胡证,下之以不得利”,149条“柴胡汤证俱”。

我们不否认抓主证是掌握辨方证的捷径,但仅仅停留在辨症状上面是远远不够的,还需重视症状背后所隐藏的病机。仲景早有明言,第98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。”仲景虽曾言“设胸满胁痛者,小柴胡汤主之”,在《金匮要略》里面也提到“诸黄腹痛而呕者,柴胡汤主之”,但这时候如果仅仅根据“胁下满痛”“面目及身黄”就辨为柴胡汤证,而不考虑其湿热内生病机则会误诊,另外他还提到不能把痰饮病的“本渴饮水而呕”与柴胡汤证“口干、喜呕”相混淆,二者病机有本质的区别。

含义三:病证

《伤寒论》一书中“证”的内涵除有症状、汤证之外,尚有病证之意,如第48条“若太阳病证不罢者,不可下”,“太阳病证”既有病的概念,又有证的含义;第125条“小便自利,其人如狂者,血证谛也”,此处血证实为血瘀证;第133条“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”此处结胸证实为结胸病;第146条“外证未去者”,163条“太阳病外证未除”这两处外证指表证。

由上可见,《伤寒论》一书中“证”的内涵是非常丰富的,仅仅囿于“疾病当前阶段本质的概括”或汤证是不符合仲景原意的,我们应该用历史的眼光看问题,从《伤寒论》原书中探寻仲景的深意,如此才能更好地继承前人的学术。